Tất cả người dân đang tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) cần chú ý đến quy định thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 1/7. Cụ thể, mức cùng chi trả để người tham gia BHYT đủ điều kiện được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh sẽ tăng lên.
Cùng với cột mốc điều chỉnh lương cơ sở lên mức 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 1/7, các chính sách và quyền lợi liên quan đến BHYT cũng có những thay đổi quan trọng. Trong đó, sự thay đổi về mức chuẩn để được miễn hoàn toàn chi phí khám chữa bệnh là vấn đề được người dân quan tâm nhất.
Quyền lợi "BHYT 5 năm liên tục"
Nhiều người dân hiện nay vẫn lầm tưởng rằng chỉ cần có thẻ BHYT ghi "đủ 5 năm liên tục" là được bệnh viện miễn phí 100% tiền điều trị. Tuy nhiên, quy định pháp luật về BHYT lại khác. Theo quy định chung, đa số người dân khi khám chữa bệnh chỉ được quỹ BHYT chi trả 80% chi phí trong danh mục, còn người bệnh phải tự trả 20% (gọi là chi phí cùng chi trả). Chỉ một số nhóm đối tượng ưu tiên đặc biệt mới được hưởng 95% hoặc 100% ngay từ đầu.
Đối với nhóm đa số (hưởng tỷ lệ 80%), để được nâng mức hưởng lên 100% cho các lần điều trị trong năm, người bệnh phải đáp ứng đồng thời ba điều kiện sau:
- Đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
- Khám chữa bệnh đúng tuyến.
- Số tiền cùng chi trả trong năm đã vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Như vậy, yếu tố thời gian 5 năm chỉ là "điều kiện cần", chưa phải "điều kiện đủ".
Từ 1/7, "hạn mức" tự chi trả tăng lên 15,18 triệu đồng
Do lương cơ sở tăng từ ngày 1/7, công thức tính hạn mức tài chính cũng thay đổi: Mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, nhân với 6 tháng, cho ra hạn mức cùng chi trả là 15,18 triệu đồng.
Ý nghĩa thực tế: Khi người dân tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và khám đúng tuyến, họ vẫn tự chi trả 20% chi phí như bình thường. Cho đến khi tổng số tiền tự trả cộng dồn trong năm vượt quá 15,18 triệu đồng, thì từ thời điểm đó trở đi, toàn bộ các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% (trong phạm vi được hưởng).
Điểm nghẽn thủ tục được tháo gỡ
Trước đây, khi đủ điều kiện vượt ngưỡng, người dân phải tự thu thập hóa đơn, chứng từ đến cơ quan BHXH làm thủ tục thanh toán trực tiếp, rất mất thời gian. Hiện nay, quy trình này đã được bãi bỏ. Theo hướng dẫn từ BHXH Việt Nam, cơ chế phối hợp tự động giữa cơ quan bảo hiểm và các bệnh viện đã được thiết lập:
- Hệ thống công nghệ của BHXH tự động cập nhật, cộng dồn số tiền cùng chi trả của bệnh nhân theo thời gian thực và xác định chính xác thời điểm người bệnh chạm ngưỡng miễn phí.
- Dữ liệu này được liên thông trực tiếp trên cổng thông tin chung.
- Các bệnh viện, cơ sở y tế dựa vào kho dữ liệu điện tử để chủ động khấu trừ, thực hiện chế độ miễn giảm 20% cho người bệnh ngay tại khâu thu viện phí.
Sự cải cách này giúp người dân giảm bớt gánh nặng thủ tục giấy tờ, yên tâm điều trị mà không lo phải đi lại nộp hồ sơ xét duyệt như trước.
