Bộ Y tế can thiệp giải quyết tranh chấp thanh toán BHYT liên quan đến thời gian dịch vụ điện quang
Trong một động thái kịp thời, Bộ Y tế vừa đưa ra ý kiến chính thức nhằm tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT), đặc biệt liên quan đến thời gian thực hiện các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp. Điều này xuất phát từ phản ánh của nhiều cơ sở y tế về việc bị từ chối chi phí với lý do "làm quá nhanh", gây ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh.
Nguyên nhân từ các quyết định hướng dẫn chuyên môn
Trước đó, vào ngày 29 tháng 8 năm 2025, Bộ Y tế đã ban hành hai quyết định quan trọng là Quyết định 2775 và Quyết định 2776. Các văn bản này công bố hai bộ tài liệu chuyên môn, bao gồm "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh" và "Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp – tập 1", với tổng cộng hơn 550 quy trình kỹ thuật chi tiết. Mục tiêu của những hướng dẫn này là chuẩn hóa thực hành lâm sàng, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh.
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, một số địa phương và bệnh viện đã phản ánh rằng cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đã sử dụng thông số thời gian ghi trong các quy trình kỹ thuật này làm căn cứ để giám định và từ chối thanh toán BHYT. Cụ thể, có những trường hợp như chụp X-quang dưới 6 phút hoặc siêu âm tim dưới 30 phút bị đánh giá là "không đạt chuẩn", mặc dù kết quả chẩn đoán vẫn đảm bảo giá trị y khoa và độ chính xác cao.
Thông số thời gian chỉ mang tính tham chiếu, không phải tiêu chí pháp lý
Theo Bộ Y tế, cách hiểu và áp dụng như vậy là chưa đúng với bản chất của các hướng dẫn chuyên môn. Cơ quan này khẳng định rằng thông số thời gian trong các quy trình kỹ thuật chỉ là thời gian trung bình mang tính tham chiếu, được xây dựng dựa trên thực hành phổ biến trong ngành y tế. Mục đích chính của chúng là hỗ trợ chuyên môn và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, chứ không phải là tiêu chí pháp lý bắt buộc để đánh giá chất lượng dịch vụ.
Bộ Y tế giải thích thêm rằng thời gian ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hay nhật ký thiết bị chủ yếu phản ánh thời gian máy vận hành, chẳng hạn như phát tia, quét hoặc siêu âm trực tiếp. Những dữ liệu này không bao trùm toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật, vốn bao gồm nhiều khâu quan trọng khác như:
- Xác nhận thông tin người bệnh và khai thác tiền sử bệnh án.
- Hướng dẫn tư thế và chuẩn bị cho bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật.
- Đối chiếu với kết quả cũ và phân tích hình ảnh thu được.
- Tư vấn và trả kết quả cho bệnh nhân sau khi hoàn tất.
"Việc sử dụng riêng lẻ thời gian máy để so sánh với thời gian trong hướng dẫn rồi làm căn cứ từ chối thanh toán là không phù hợp với quy trình kỹ thuật", Bộ Y tế nêu rõ trong văn bản chính thức. Thực tế, thời gian thực hiện một dịch vụ có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, yêu cầu chuyên môn cụ thể, trình độ nhân lực, cũng như mức độ hiện đại và tự động hóa của thiết bị tại mỗi cơ sở y tế.
Nguyên tắc thanh toán BHYT cần dựa trên đánh giá tổng thể
Về nguyên tắc thanh toán BHYT, Bộ Y tế nhấn mạnh rằng việc giám định các dịch vụ điện quang không nên căn cứ vào thông số thời gian trong hướng dẫn kỹ thuật. Thay vào đó, cơ quan BHXH cần tiến hành đánh giá tổng thể dựa trên hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ. Các yếu tố cần xem xét bao gồm:
- Sự phù hợp của chỉ định y khoa đối với từng trường hợp cụ thể.
- Việc tuân thủ các bước chuyên môn chính trong quy trình thực hiện.
- Giá trị lâm sàng của kết quả chẩn đoán thu được.
- Điều kiện về nhân lực và trang thiết bị tại cơ sở y tế đó.
Bộ Y tế cũng dẫn lại các quy định hiện hành tại Thông tư 35/2016 và các văn bản sửa đổi, bổ sung sau này, trong đó đã quy định rõ điều kiện và nguyên tắc thanh toán đối với các dịch vụ như X-quang, CT Scanner, siêu âm, và MRI. Trong trường hợp phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường hoặc lạm dụng dịch vụ, cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với bệnh viện và cơ quan quản lý y tế địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng trình tự pháp luật, thay vì áp dụng máy móc một tiêu chí thời gian duy nhất.
Đề xuất và tác động đến quyền lợi người dân
Để đảm bảo sự thống nhất trong quá trình thực hiện, Bộ Y tế đã đề nghị Bộ Tài chính chỉ đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện giám định và thanh toán đúng quy định, không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình điện quang làm căn cứ để từ chối chi phí. Theo Bộ Y tế, việc này không chỉ bảo vệ quyền lợi hợp pháp của các cơ sở khám chữa bệnh, mà còn trực tiếp ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT, đảm bảo họ được tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không gặp trở ngại về tài chính.
Thông tin này được cung cấp bởi phóng viên Như Loan, phản ánh những nỗ lực của Bộ Y tế trong việc cải thiện hệ thống y tế và bảo vệ quyền lợi của cả người bệnh lẫn các cơ sở y tế trên toàn quốc.
