Theo quy định mới có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2026, người bệnh khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Trước đây, các trường hợp này chưa được thanh toán.
Quy định này nhằm giảm gánh nặng chi phí cho người dân, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi hơn để tiếp cận các dịch vụ y tế. Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho biết, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối tượng khi khám tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản, cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1 tháng 1 năm 2025 được xếp tuyến tỉnh.
Ví dụ cụ thể về cách tính
- Bệnh nhân A có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh, đi khám trái tuyến với tổng chi phí 1.000.000 đồng tại Bệnh viện tỉnh xếp cấp cơ bản. Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán: 1.000.000 đồng x 100% x 50% = 500.000 đồng. Bệnh nhân tự chi trả 500.000 đồng.
- Bệnh nhân B có mức hưởng 80%, tổng chi phí 1.000.000 đồng, khám trái tuyến tại cùng cơ sở. Quỹ thanh toán: 1.000.000 đồng x 80% x 50% = 400.000 đồng. Bệnh nhân tự trả 600.000 đồng.
Miễn phí khám bảo hiểm y tế dưới 379.500 đồng từ 1/7
Bên cạnh đó, từ ngày 1 tháng 7 năm 2026, người bệnh được miễn hoàn toàn chi phí nếu hóa đơn mỗi lần khám bảo hiểm y tế dưới 379.500 đồng. Quy định này trùng với thời điểm áp dụng mức lương cơ sở mới 2,53 triệu đồng mỗi tháng. Cụ thể, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng.
Bà Trang chia sẻ thêm: Khi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh ở cơ sở y tế thuộc tất cả các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cơ bản, chuyên sâu. Khi khám trái tuyến, người bệnh được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.
Ví dụ với chi phí 370.000 đồng
- Theo điểm a Khoản 4 Điều 22: "100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định" thì Quỹ thanh toán: 370.000 đồng x 100% = 370.000 đồng. Bệnh nhân không phải chi trả.
- Theo điểm c Khoản 4 Điều 22: "40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này" thì Quỹ thanh toán: 370.000 đồng x 100% x 40% = 148.000 đồng. Bệnh nhân tự trả 222.000 đồng.
Quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng.
Điều chỉnh mức thanh toán dịch vụ kỹ thuật
Mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113.850.000 đồng.
Thanh toán trực tiếp trong trường hợp đặc thù
Quy định cũng làm rõ mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp đặc thù, như người tham gia bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu) hoặc chưa xuất trình đầy đủ thủ tục. Các mức thanh toán được xác định theo tỷ lệ mức lương cơ sở, bảo đảm hài hòa quyền lợi người bệnh và khả năng chi trả của Quỹ.
Người dân có thể tìm hiểu cấp của bệnh viện kèm số điểm tại trang thông tin của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), website Sở Y tế các địa phương hoặc website bệnh viện. Bộ Y tế quy định các cơ quan, đơn vị này phải công khai thông tin tới người dân.
