Bộ Y tế nhấn mạnh thời gian chụp X-quang không phải căn cứ duy nhất để giám định BHYT
Bộ Y tế vừa có văn bản gửi Bộ Tài chính để hướng dẫn việc áp dụng tài liệu chuyên môn về chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp, đồng thời làm rõ nguyên tắc giám định, thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các dịch vụ kỹ thuật liên quan. Trong đó, cơ quan này yêu cầu không sử dụng thông số thời gian thực hiện kỹ thuật như chụp X-quang hay siêu âm làm căn cứ duy nhất để cắt giảm chi phí khám chữa bệnh.
Thời gian trong hướng dẫn chỉ mang tính tham chiếu
Trước đó, ngày 29/8/2025, Bộ Y tế đã ban hành hai quyết định quan trọng: Quyết định số 2775/QĐ-BYT về tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh thuộc chương Điện quang - Tập 1” với 322 quy trình, và Quyết định số 2776/QĐ-BYT về tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp thuộc chương Điện quang - Tập 1” với 233 quy trình. Các tài liệu này nhằm chuẩn hóa thực hành chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ và bảo đảm an toàn cho người bệnh.
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, Bộ Y tế nhận được phản ánh từ một số địa phương và cơ sở khám chữa bệnh về việc cơ quan bảo hiểm xã hội sử dụng thông số thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật ghi trong các tài liệu trên làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí BHYT. Ví dụ điển hình là trường hợp chụp X-quang dưới 6 phút hoặc siêu âm tim dưới 30 phút theo quy trình cụ thể.
Để đảm bảo thực hiện thống nhất và phù hợp với thực tiễn chuyên môn, Bộ Y tế nhấn mạnh rằng thông số thời gian trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chỉ mang tính tham chiếu. Đây là thời gian trung bình được xây dựng dựa trên thực hành phổ biến tại các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm phục vụ mục tiêu chuẩn hóa chuyên môn, chứ không phải là điều kiện pháp lý bắt buộc hay tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong giám định và thanh toán BHYT.
Quy trình kỹ thuật đầy đủ bao gồm nhiều bước
Theo giải thích của Bộ Y tế, thời gian được ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh một phần của quá trình thực hiện dịch vụ, chủ yếu là thời gian vận hành máy như phát tia, quét hoặc siêu âm trực tiếp. Trong khi đó, một quy trình kỹ thuật đầy đủ còn bao gồm nhiều bước quan trọng khác:
- Xác nhận đúng người bệnh và hướng dẫn tư thế.
- Hỏi bệnh sử và đối chiếu kết quả cũ.
- Tư vấn, đọc và nhận định kết quả.
- Cập nhật dữ liệu lên hệ thống thông tin.
Vì vậy, việc sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh với thời gian trung bình trong hướng dẫn, rồi làm căn cứ từ chối thanh toán BHYT là không phù hợp với bản chất của quy trình kỹ thuật. Bộ Y tế cũng lưu ý rằng thời gian thực hiện dịch vụ trên thực tế có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở y tế.
Nguyên tắc giám định và thanh toán BHYT cần dựa trên tổng thể
Liên quan đến nguyên tắc giám định và thanh toán BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc chương Điện quang, Bộ Y tế nêu rõ việc giám định không được căn cứ vào thông số thời gian trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật đã ban hành. Thay vào đó, việc thanh toán cần dựa trên đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, bao gồm:
- Sự phù hợp của chỉ định kỹ thuật với tình trạng lâm sàng của người bệnh.
- Mức độ tuân thủ các bước chuyên môn chính trong quy trình.
- Giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả trong chẩn đoán, điều trị.
- Điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và tổ chức thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh.
Bộ Y tế cho biết hiện việc thanh toán, quyết toán một số dịch vụ kỹ thuật như chụp X-quang thường, X-quang số hóa, chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được quy định tại các văn bản pháp luật hiện hành, bao gồm Thông tư 35/2016/TT-BYT và các văn bản sửa đổi, bổ sung sau đó. Trong trường hợp phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường hoặc nghi ngờ lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý nhà nước về y tế tại địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.
Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính quan tâm chỉ đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định và thanh toán theo đúng quy định, đặc biệt không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật chương Điện quang làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Điều này nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm cũng như các cơ sở y tế, đồng thời thúc đẩy sự phát triển bền vững của hệ thống y tế. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh khó khăn, vướng mắc, các đơn vị được đề nghị phản ánh bằng văn bản về Bộ Y tế để được xem xét, giải quyết kịp thời.
