Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không theo quy định chuyển tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh ngoài danh mục do Bộ Y tế ban hành. Đây là điểm mới quan trọng, giúp giảm một phần chi phí cho người bệnh, theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam.
Mở rộng quyền lợi theo lộ trình
Trước ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu chỉ được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định (Thông tư 01/2025/TT-BYT). Với các bệnh còn lại, người bệnh không được thanh toán bất kỳ chi phí nào.
Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi được mở rộng theo hai mức: Các bệnh trong danh mục tiếp tục được thanh toán 100% mức hưởng; các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước.
Áp dụng tại nhóm cơ sở y tế cụ thể
Mức thanh toán 50% chỉ áp dụng tại một số nhóm cơ sở khám chữa bệnh, không phải tất cả bệnh viện trên toàn quốc. Cụ thể: cơ sở cấp cơ bản từng là tuyến tỉnh hoặc trung ương trước 1/1/2025; cơ sở cấp cơ bản có điểm đánh giá năng lực từ 50 đến dưới 70 (trừ cơ sở từng là tuyến huyện); cơ sở cấp chuyên sâu từng là tuyến tỉnh hoặc tương đương trước 1/1/2025.
Bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho biết: “Thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia được hỗ trợ thêm chi phí khi tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.”
Cách tính 50% mức hưởng
“50% mức hưởng” không phải là thanh toán 50% toàn bộ hóa đơn, mà tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng cho chi phí trong phạm vi được hưởng. Ví dụ: người có mức hưởng 80% sẽ được Quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng; người hưởng 95% được thanh toán 47,5%; người hưởng 100% được thanh toán 50%. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Điều kiện và khuyến nghị
Quy định mới không đồng nghĩa người có thẻ BHYT có thể đến bất kỳ bệnh viện nào cũng được thanh toán 50%. Mức thanh toán phụ thuộc vào cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở, bệnh được chẩn đoán, mức hưởng và phạm vi chi phí. Để bảo đảm quyền lợi, người dân nên khám đúng tuyến hoặc thực hiện chuyển tuyến đúng quy định. Khi có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, cần liên hệ cơ sở y tế hoặc BHXH để được hướng dẫn cụ thể.
Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Thống kê từ BHXH Việt Nam cho thấy, tính đến hết tháng 5/2026, số người tham gia BHYT trên cả nước là 98,63 triệu người, tăng 523 nghìn người so với tháng 4/2026. Mục tiêu đến cuối năm 2026 là tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 95,5% dân số.
