Từ ngày 1/7/2026, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) mới chính thức có hiệu lực, mang đến quyền lợi chưa từng có cho tất cả người dân có thẻ BHYT trên cả nước. Theo Cổng Thông tin điện tử Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh trước đây chưa được thanh toán.
Điểm mới quan trọng trong chính sách BHYT
Đây là điểm mới quan trọng, giúp người có thẻ BHYT giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh. Tuy nhiên, chính sách chỉ áp dụng tại những nhóm cơ sở y tế được pháp luật quy định, không phải tất cả bệnh viện trên toàn quốc.
Các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng BHYT
Trước ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú. Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi đối với các trường hợp này được mở rộng theo hai mức: thanh toán 50% mức hưởng cho các bệnh ngoài danh mục tại cơ sở cấp cơ bản và chuyên sâu.
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam: “Thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.”
Loại hình cơ sở khám chữa bệnh áp dụng mức thanh toán 50%
Mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau: cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu đã được cơ quan có thẩm quyền xếp hạng. Cụ thể, các cơ sở này bao gồm bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, tuyến trung ương và các cơ sở y tế tương đương.
Mức thanh toán 50% được tính như thế nào?
Theo bà Nguyễn Lan Hương, “50% mức hưởng” không được hiểu là quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.
Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Điều kiện để được thanh toán 50% mức hưởng BHYT tự đi khám ngoại trú
Quy định mới không đồng nghĩa với việc từ ngày 1/7/2026, người có thẻ BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ thanh toán 50% mức hưởng. Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được quỹ BHYT thanh toán.
Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.
Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.
